3个维度，全面解析2020年医保经办管理的工作重点

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来源：中国医疗保险

作者：张均  河北省医疗保障局副局长

经过20年的探索与发展，我国全民医疗保障体系不断建立和完善，医保经办管理体系也实现了从无到有、从有到全并正在向着从全到好发展，为保障广大参保群众享受医疗保障服务发挥了重要作用。

近日，国家医疗保障局医疗保障事业管理中心印发《2020年医疗保障经办管理服务工作要点》（以下简称“要点”），重点从规范服务行为、提升服务能力、转变服务方式和增强人民群众获得感四个层面，围绕新时期医保经办工作目标和方向，提出了10项本年度医保经办管理工作重点，为进一步提升医疗保障经办服务水平，确定了目标，指明了方向。

本文将基于医疗保障经办机构职能，结合自身工作经验与体会，对新时期我国医疗保障经办管理服务重点内容予以探讨。

以医保障体制改革为契机，优化医保经办管理体制

医保经办管理是一项长期和复杂的工程，随着医疗保障事业的发展，医疗保障管理的职能进一步整合，也赋予了医疗保障经办经办管理更多的职能和内涵，医保经办管理面临着重塑医保经办管理队伍、创新医保经办管理体系、完善医保经办制约体系等新的形势，这些都值得引起我们的深思。

而面对这新时代背景下的各种机遇和挑战，首先要做的的就是要抓住医疗保障体制改革的契机，将优化医保经办管理体制作为推动医保服务全面升级的“发动机”，稳固打好开创医疗保障经办管理服务新局面的“地基”。《2020年医疗保障经办管理服务工作要点》中提到的“进一步夯实医疗保障经办管理基础，加强经办体系建设，强化经办制度建设”等论述，就为今后我们的探索优化医保经办管理体制指明方向。

一是适应新时期医保经管理工作的需要，优化经办管理流程，提升管理服务水平，塑造一支管理规范、行动有力、富有战斗力的新时期医保经力队伍。

二是进一步明确医保经办工作的功能定位，增强医保经办在医保政策制定中发挥的作用。医保经办机构既是医保政策的执行者也是医保政策制定的参与者，医保政策调整的成败与否，医保经办机构拥有最先的发言权。医保经办部门在不断推进各项医保改革政策的落地执行同时，要及时将政策的实施效果和遇到的问题，及时反馈医保政策制定部门，用实践来指导政策的调整，保持医保政策调整的连续性，更好的推进医保经办管理工作的开展。

三是要建立多方参与的医保经办社会治理体系，实现共建共享。医保经办管理涉及多方利益主体，需要我们畅通沟通协商通道，广泛倾听各方诉求，消解和平衡各方矛盾，同时探索多方参与的多元化经办管理，逐步形成政府主导，社会多方参与的共治、共享格局，提升医保经办管理的效率和水平。

四是建立和完善医保经办管理的竞争和激励约束机制。逐步探索医保经办管理的社会化，建立社会力量参与基本医保经办的准入退出机制，形成政府管理下的医保经办多元竞争格局。同时，进一步完善医保经办管理激励和约束机制，激发医保经办机构和定点医药机构提升医保基金使用效率的积极性，实现价值医疗，实现医保管理效益的最大化。

以“互联网+”思维为引领，转变医保经办服务方式

优化医疗保障公共服务，转变医保经办服务方式，其核心动力即“放管服”改革，其引领即“互联网+”思维，唯有充分运用互联网信息技术，不断优化服务方式才是提升医疗保障公共服务水平的核心路径。比如“要点”中论述的关于大力优化医疗保障公共服务、积极推进异地就医结算工作，认真做好统计分析工作等等都离不开信息化手段，但是要做好这些基础却是在于数据信息的整合与运用，医疗保障各项信息数据的统计和分析工作，是反映医保各项工作完成情况的“晴雨表”，是总结经验、查找工作差距的一项基础性工作。

当前，国家医疗保障统计报表系统逐步实现了对医保业务信息的全覆盖，各项业务数据经由统一的报表平台进行统计、汇总和报送分析，为加强统计基础建设提供了平台。进一步提高统计数据的质量和参考价值，应从“三个做到”入手，做好统计数据的提取、填报和分析挖掘工作。

一是做到业务系统科学取数。完善统计信息系统，对新建医保系统中统计部分提出业务需求，实现系统模块从数据到格式，与统计报表严格统一，保证系统提取的数据真实、准确、安全。同时，持续建立完善完整的医保参保数据库，加强参保数据比对和动态维护，以农民工、灵活就业人员、新业态从业人员、城乡居民（特别是新生儿、儿童、学生）等为重点群体，防止“漏保”“断保”，保持参保率总体稳定。

二是做到分层统计标准统一。坚持和完善统一管理、上下联动、分工分级负责的统计管理体制，做好“以培代改”和巩固反馈工作。针对统计报表内容详杂、前后勾连的特点，梳理调整工作流程，将重点从报表的汇总整改前移至报表填报前的培训。通过培训，组织统筹区域内统计人员集体学习，把整理、提炼好的报表填报技巧和容易出错的重点、难点，用现场教学的方式，实现精准辅导。确保国家统计报表制度，在统筹区域内，“报送时限统一”“内容理解统一”“勾稽关系统一”“归档管理统一”。

三是做到数据信息深度挖掘。在“精确”“简洁”、“实用”原则的指导下，按照重要性和使用频率，查找重点数据需求；重新梳理整合分散在统计、财务和业务的数据信息，形成直观、可理解的，能直接反映实绩、服务决策的有效信息。常用的数据的分析，运用统计分析技术对年初数据、任务数据、当期数据和完成进度进行线性分析，并制成分析表、柱状图、趋势图等图表，作为文字版的补充。图、表与文字相结合，一目了然地反映情况。并通过印发手册的形式定期更新。

以医保人才队伍建设为抓手，提升医保经办服务水平

提升医保经办服务水平的核心在“改”而关键在“人”，打造一支与新时代医疗保障公共服务要求相适应的经办专业队伍，对于医保经办服务水平提升至关重要。

一是牢固树立“年轻干部到一线去，优秀骨干从基层来”的育人用人导向，积极组织新入职青年干部每周去大厅窗口学习业务，把服务一线作为最好的课堂，提高新入职干部对医保经办工作的了解。通过进大厅学习，使干部在日常工作中坚持以“百姓心为心”，更加注重站在群众角度想问题办事情，在实际行动中彰显“阳光医保”的品牌内涵。

二是以服务窗口为抓手，持续推行岗位轮换制度和A、B角色轮换制度，改变了以往因同一岗位工作时间过长造成的业务操作单一的情况，使每个工作人员都能熟练地掌握所有窗口工作的业务操作流程，成为经办业务的多面手。

三是开展“岗位大练兵”活动，通过轮轮岗学习，提高干部解决实际问题、处理复杂矛盾和服务广大群众的能力，进一步助推经办医疗保障服务能力“大提升”，推动医保事业健康发展。

原标题：医疗保障经办管理服务工作要点浅析

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